AMICALE CYCLISTE CANÉTOISE
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DÉCLARATION D'ACCIDENT
Identité du blessé
Nom
Prénom 
Adresse mail
Circonstances de l'accident
Adresse du  lieu de  l'accident 
Date et heure
Tiers en cause
Déclaration ciconstanciée de l'accident
Dommages matériels
(vélo, casque, vêtements, cardio)
Nature des blessures